Опухоли яичников при беременности

Опухоли яичников при беременности

Конспект профессора Вишневской о новообразованиях у беременых

У беременных только 5,5% опухолей яичников злокачественные, у небеременных — 22%. Почти 40% злокачественных опухолей при беременности эпителиальные (у небеременных — свыше 90%).

Новообразования яичников у беременных отличаются по гистотипам, которые имеют прогностический фактор, влияющий на выживаемость больных.

Неэпителиального генеза встречаются редко, сведений о них мало, поэтому даю морфологическую и клиническую характеристики и описываю наблюдения из собственной практики, а также из иностранной литературы.

Среди большого разнообразия опухолей яичников (неэпителиальные гистотипы) выделены :

  • опухоли герминоклеточные;
  • стромы полового тяжа;
  • гонадобластомы.
  • муцинозные и серозные доброкачественные кистомы;
  • пролиферирующие опухоли пограничного типа;
  • злокачественные новообразования яичников.

Анализируя особенности их клинической картины, диагностики и лечения, постараюсь показать своеобразие течения процесса на фоне беременности, влияние детородной функции на возникновение опухолей яичников и возможность сохранения репродуктивных органов у женщин после лечения.

Клиническое течение опухолей яичников у беременных не имеет строго очерченных признаков заболевания. В большинстве случаев определяется осложнениями, вызванными нарушением кровообращения в новообразовании, его некрозом или вовлечением в процесс смежных органов и тканей. При таких опухолях на первый план выступают типичные признаки: боли в животе, лихорадка, интоксикация, повышение температуры тела, высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Такие же симптомы сопровождают разрыв капсулы опухоли яичника, перекрут ножки кисты либо сдавление ее беременной маткой. В свою очередь, опухоль яичника, особенно расположенная межсвязочно, может создать серьезные затруднения в родах.

Беременность большого срока значительно осложняет диагностику.

Больная М. 24 лет. Находилась в стационаре по поводу угрозы выкидыша в сроке 27 недель. Соблюдала строгий постельный режим. Периодически возникали схваткообразные боли в гипогастральной области, отмечалось вздутие живота. Выраженных симптомов раздражения брюшины не наблюдалось. Температура субфебрильная. Лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы нет. Лишь на 8-й день в связи с ухудшением общего состояния, тахикардией и рвотой заподозрен «острый живот» предположительно вследствие острого аппендицита. При лапаротомии обнаружена перекрученная и некротизированная опухоль яичника диаметром до 12 см, беременность сохранена. Удалены правые придатки матки, проведено дренирование таза. Гистологически выявлена пролиферирующая серозная цистаденома. В дальнейшем беременность протекала нормально, закончилась срочными родами.

Диагностика опухолей яичников на фоне беременности или после родов не имеет особенностей. У большинства пациенток первым проявлением заболевания является наличие новообразования, обнаруженного при профосмотре либо в случае «острого живота».

В начале беременности иногда появляются фолликулярные кисты яичников, что связано с гормональным влиянием желтого тела на фолликул. Величина последнего может быть приличной, особенно к 3-му месяцу беременности, когда функцио-
нальная киста достигает наибольших размеров. Для нее характерна кратковременность
существования. После родов или прерывания беременности киста обычно исчезает вследствие обратного развития желтого тела, ничего общего с истинной опухолью у нее нет.

Выявить новообразование яичника при беременности непросто, как и уточнить его природу. Это удается установить только интраоперационно после удаления опухоли и срочного морфологического исследования. Однако и результаты экспресс-биопсии не являются решающими. Они лишь ориентировочно позволяют судить об особенностях структуры опухоли. Точно же определить гистологически характер новообразования можно после детального исследования препарата. Для чего использовать специфические окраски, взять для анализа кусочки из разных мест опухоли, учитывать особенности клинического течения заболевания.

Эти новообразования длительное время остаются бессимптомными. Поэтому важно вовремя взять беременность на учет и обследовать. При небольших размерах матки в момент гинекологического осмотра можно пальпаторно выявить опухоль, исходящую из гонады.



Средство от псориаза

Varitox - средство от варикоза

Neosense - средство от климакса


Новообразования яичников при беременности чаще диагностируются рутинными методами при первом визите больной к врачу. Большинство беременных с опухолями яичников жалуются на боли в животе, его вздутие, рвоту, что зачастую ошибочно оцениваются как проявления токсикоза.

В I триместре беременности высокая диагностическая информативность у ультразвукового сканирования. Обязательное его использование может увеличить частоту выявления новообразований на раннем этапе развития. Опухоли яичников во II и III триместрах сонографически не диагностируются, поскольку большая матка с околоплодными водами исключает возможность их идентификации даже при значительных размерах.

Новообразования данной локализации у беременных, по сравнению с опухолями гонад у небеременных, реже бывают
злокачественными, но дифференциальная диагностика их природы должна быть ответственным этапом обследования. УЗИ позволит убедиться в наличии или отсутствии папиллярных разрастаний на внутренней поверхности стенки опухоли, что приближает врача к выяснению ее характера. Несмотря на то, что ультразвуковая трансабдоминальная сонография (через живот) рассматривается как основной метод диагностики опухолей яичников у беременных, она имеет низкую специфичность. Более информативна трансвагинальная эхография, позволяющая довольно четко увидеть папиллярные разрастания на внутренней и наружной поверхностях капсулы кисты, неоднородность структуры и инфильтрацию окружающих тканей, что сразу настораживает: такое новообразование имеет злокачественную природу. Трансвагинальную эхографию применяют для дифференциальной диагностики между доброкачественной и злокачественной опухолью яичника. Информативность повышается, если она дополняется цветной доплеровской сонографией.

Компьютерную томографию, один из достовернейших методов диагностики, нельзя использовать при беременности из-за высокой лучевой нагрузки на плод. Mitchell, Mintz, Spritzer (1987) допускают возможность применения КТ и ядерно-магнитного резонанса у беременных в отдельных случаях, когда от результатов этих методов зависит выработка терапевтической тактики.

Определение в сыворотке крови уровня маркера СА-125 в целях выявления эпителиальной опухоли яичника, согласно исследованиям японских ученых (Ochiai, Fakakura, Kawashima et al. 1993), не имеет практического значения, поскольку при беременности его содержание повышается так же, как и при раке яичников, составляя 85,5±81,7 в I триместре, 27,1±44,2 во II и 17±13,2 в III.

Особое значение в распознавании неэпителиальных опухолей яичников и в оценке эффективности лечения у беременных имеет определение уровня таких маркеров, как раково-эмбриональный антиген (РЭА), альфа-фетопротеин (АФП) и хо-
рионический гонадотропин (ХГТ).

Неэпителиальные герминоклеточные опухоли яичников у беременных

Наиболее часто среди герминоклеточных новообразований встречаются тератомы. Они возникают при формировании специфических тканей в эмбриональном периоде развития. Зародышевые клетки, предшественники половых, содержат информацию, позволяющую их дифференцировать и формировать структуры всех 3 зародышевых листков — эктодермы, мезодермы и энтодермы. Вследствие неопластической трансформации из зародышевых листков (одного из них или одной из тканей), зарождаются тератомы. По микроскопическим признакам их подразделяют на солидные и кистозные, а в зависимости от того, как полно они дифференцированы, — на зрелые и незрелые.

Самая частая зрелая кистозная форма тератомы — дермоидная киста. Это полостное образование, построенное из тканевых элементов кожи и кожных придатков. Тератомы могут содержать любые ткани человека. Онкологически наиболее опасны незрелые тератомы. Они способны метастазировать, причем в новых очагах встречаются структуры и ткани разной степени зрелости, в т. ч. отсутствующие в первичном новообразовании.

Чаще тератомы представляют собой смешанные опухоли, в которых беспорядочно сочетаются недифференцированные
эмбриональные, незрелые, созревающие и зрелые ткани. По сути в пределах опухолевого узла присутствуют тканевые структуры разных этапов эмбрионального развития плода.

В моей практике среди герминоклеточных опухолей яичника при беременности чаще встречались дермоидные кисты — зрелые тератомы. Под наблюдением находились 4 молодые женщины, они выносили беременность до полного срока. Родоразрешение — кесарево сечение с одномоментным выполнением аднексэктомии.

Больная X. 23 лет.Взята на учет по беременности в ранние сроки. Эхографически обнаружено образование 1011 см, типичное для дермоидной кисты. Проведена операция. Ревизия органов малого таза показала двурогую матку. В одном из рогов развивалась беременность. Диагноз «дермоидная киста правого яичника» подтвержден. Вмешательство ограничено оофорэктомией.

Гистологически в удаленной опухоли выявлена тератома яичника, содержащая частицы кожи, хряща и мышечной ткани.

После операции пациентка находилась под наблюдением врача. На 37-й неделе произошли срочные роды. Масса тела ребенка 2 240 г. Плацента отделилась самостоятельно, в ней была опухоль размером 7 см, массой 142 г, морфологически классифицируемая как тератома плаценты. Сосуды, питающие плод, хорошо развиты, расположены нормально .

Этот уникальный случай показывает, что одновременно развивались беременность и тератоидные опухоли в яичнике и плаценте, но это не сказалось на формировании плода.

В своевременной диагностике тератом внутренних гениталий большое значение имеет эхография. Она должна применяться рутинно у всех беременных.

Наличие смешанной герминомы яичника с элементами дисгерминомы и хориокарциномы иллюстрирует наблюдение, представленное авторами Vergote, Witters, Moerman et al. (1996) из университетской больницы Лювена (Бельгия).

Больная К. 26 лет.В связи с задержкой менструации обратилась в местную больницу для обследования. Два последних месяца стала замечать, что увеличивается объем живота. Клиническое исследование выявило, что размер матки соответствует сроку 18-недельной беременности. Показатель ХГТ в сыворотке крови положительный. По данным УЗИ, в матке якобы визуализированы плодное яйцо и миома больших размеров. Беременность признана нарушенной. В связи с этим под контролем ультразвуковой эхографии осуществлен кюретаж. Однако элементы плодного яйца при этом не получены. Гинеколог, выполнявший указанную процедуру, полагал, что наличие миомы не позволяет достичь кюреткой плодного мешка.

В момент поступления в университетскую клинику у больной не было ни влагалищного кровотечения, ни болей в животе. Пальпировалась большая неподвижная опухоль в тазу. При вагинальном исследовании влагалище и шейка матки в норме. В придатках слева определялась опухоль. Ультразвуковая эхография показала, что тело матки маленькое, без включений. Из левого яичника исходила опухоль размером 15х10х11 см. В ней отмечены несколько гипоэхогенных зон и одна киста размером 5х4,5х2,9 см. Правый яичник выглядел неизмененным. В брюшной полости обнаружено небольшое скопление транссудата (асцит).

Благодаря цветной допплеровской эхографии выявлена сеть крупных питающих артерий с высокой скоростью кровотока и низким сопротивлением кровотоку по медиальной стороне опухоли (показатель пульсации — 0,58, индекс сопротивления — 0,40, максимальная систолическая скорость — 0,45 м/с).

При торакальной и абдоминальной КТ установлено увеличение парааортальных лимфатических узлов и наличие плеврального выпота. Уровень ХГТ в сыворотке крови составлял 19 000 ед/л (нормальные пределы 0–5 ед/л), уровень опухолевого маркера СА-125 в сыворотке — 128 КЕ/л (норма 0–35 КЕ/л). Уровни РЭА и АФП не превышены, ферменты печени ниже допустимых пределов. Содержание дегидрогеназы молочной кислоты составляло 1 700 ед/л (норма 150–460 ед/л). При цитологическом исследовании плевральной жидкости злокачественных клеток не найдено.

Диагностирована злокачественная опухоль яичника. Проведена операция.

При лапаротомии из брюшной полости аспирировано 400 мл серозного транссудата. Из левого яичника исходила большая опухоль (21х18 см). Она оказалась частично кистозной и частично солидной, имела неоднородную структуру, за пределы капсулы не распространялась. Часть правого яичника занимала небольшая киста 5 мм. В матке, размеры которой в пределах нормы, обнаружено отверстие — перфорация ее во время кюретажа. У ножки почки выявлены 3 увеличенных лимфоузла (величиной 1,5 см). В сальнике, диафрагме, печени, желчном пузыре, почках, селезенке, брюшине и кишках опухолевых диссеминатов не было.

Удаленное разрастание левого яичника представляло кистозно-солидное, дольчатое, неоднородное образование 1 061 г. Гистологически оказалось злокачественной смешанной герминомой с элементами дисгерминомы и хориокарциномы.

Односторонне удалены придатки матки, осуществлены клиновидная биопсия правого яичника и резекция большого сальника. Проведена парааортальная и тазовая лимфаденэктомия в связи с наличием увеличенных лимфатических узлов. Морфологически все они без признаков опухолевого поражения.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная получила 4 курса адъювантной химиотерапии. Первый начат на 7-й день после операции, когда уровень ХГТ в сыворотке крови был в пределах 635 ед/л. В последующем уровни этого маркера составляли соответственно 172 ед/л, 32, 7 и 5 ед/л. Признаков болезни в течение 18 месяцев после операции не наблюдалось .

Этот случай диагностически ошибочно трактовался как несостоявшийся выкидыш, сочета­ющийся с миомой матки. Поскольку герминомы с включением в них хориальных элементов встречаются очень редко, диагностика затруднена. В данном случае окончательный диагноз установлен только морфологически. Повышенное же содержание ХГТ в крови объясняет причину заблуждения в диагнозе, считали что это беременность 18-недельного срока. Ошибка породила неправильные действия, которые и привели к осложнениям, в частности к перфорации матки. Так что врачи зарубежных клиник, бывает, ошибаются.

При повышении у молодой женщины уровня ХГТ, увеличении живота следует думать не только о беременности, но и о наличии трофобластической опухоли матки или яичников. Злокачественные герминомы, составляют 3% всех злокачественных новообразований яичников, чаще встречаются у женщин репродуктивного возраста, и не исключена возможность сочетания этих опухолей с беременностью. Поэтому любые данные, касающиеся морфологических и клинических особенностей злокачественных гермином у небеременных, представляют практический интерес.

Элементом многокомпонентной герминоклеточной опухоли яичника в приведенном выше случае, была хориокарцинома. Сочетание ее с другими элементами гермином исключает возможность плацентарного происхождения. Такая хориокарцинома встречается обычно в возрасте до 20 лет и из-за повышения уровня ХГТ требует проведения дифференциальной диагностики с беременностью.

Микроскопически хориокарцинома яичника — это незрелая анаплазированная злокачественная опухоль, выстроенная из неопластически трансформированных элементов синцитиотрофобласта. Возникновение же хориокарциномы яичника из зародышевых клеток мужских и женских гонад никакой связи с беременностью не имеет и является большой редкостью.

Екатерина Вишневская, доктор мед. наук, профессор, лауреат Госпремий СССР



Средство от псориаза

Varitox - средство от варикоза

Neosense - средство от климакса


Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *